| 血小板减少性紫癜网上会诊之中医问诊表 |
麻烦几分钟，换你一身轻松。网上会诊第一步填写会诊表单
48小时将病情分析回复到你邮箱或qq，我们保证你所填资料绝不会泄漏给第三方。*为必填 |
| 姓 名：
* |
年 龄：
* |
| 已婚：
|
电 话：
|
| 邮 箱：
* |
qq 号：
|
| 身高/体重：
*（cm / kg） |
地 址：
|
| 发病时间：
|
持续时间：
|
病人主述：
|
既往病史：
|
出血情况：
1.有无诱因：
2.出血部位：
3.伴随症状：
|
| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷：
怕热：
乏力：
|
是否有糖尿病：
|
精神状态：
|
| 食欲：
是否经常口渴：
|
| 食量：
饮水：
|
口中是否有异味：
|
| 睡眠质量：
|
| 心烦多梦：
急噪易怒：
|
面色：
脸部肌肉：
|
大便性质：
|
排便的感觉：
|
小便利否：
|
小便颜色：
|
小便有无灼热感：
|
舌质颜色：
|
舌体形态：
|
舌苔苔质：
|
舌苔颜色：
|
| 如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中 @ |
既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断) *
|
近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验) *
|
其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
|
弹出提交成功对话框即以提交成功，请不要重复提交，谢谢合作
|
